Come si diagnostica l’incontinenza urinaria

Valutazione diagnostica dell’incontinenza urinaria femminile

Per definizione l’incontinenza è la perdita involontaria d’urina. Essa denota un sintomo, un segno e una condizione (Abrams e coll. 1988). Il sintomo indica la sensazione della perdita d’urina da parte della paziente; il segno è l’oggettiva dimostrazione della perdita d’urina; la condizione è il processo fisiopatologico di base come dimostrato da indagini cliniche o urodinamiche.

Dal punto di vista clinico l’incontinenza può essere distinta in tre tipologie:

incontinenza da sforzo: è la perdita involontaria di urina dopo manovre provocative come ad esempio un colpo di tosse, starnuti o sforzi fisici, attività sportiva, ecc.
incontinenza da urgenza: è la perdita involontaria d’urina associata ad un improvviso e forte desiderio di mingere (urgenza); tale condizione è dovuta ad una iperattività detrusoriale.
incontinenza di tipo misto: è una combinazione delle precedenti, o meglio, si ha da una combinazione sia della componente da sforzo che della componente da urgenza.

L’incontinenza inoltre può essere data temporaneamente anche in condizioni di infezione delle vie urinarie che generalmente si risolve con la terapia dell’infezione stessa.

Principali strutture coinvolte nel meccanismo dell’incontinenza

Valutazione diagnostica

La valutazione diagnostica dell’incontinenza urinaria incomincia con la raccolta dell’anamnesi e con l’esame obiettivo, dopodiché si passa agli studi laboratoristici di routine, compreso l’esame delle urine e l’urinocoltura, per poi passare ad accertamenti di carattere più specialistico come l’esame urodinamico ed eventualmente la cistoscopia. La conditio sine qua non per una diagnosi precisa è l’attenzione clinica da parte dell’esaminatore.

Anamnesi

Va effettuata una dettagliata descrizione della precisa natura dei sintomi della paziente. Ogni sintomo dovrebbe essere caratterizzato e quantificato il più accuratamente possibile (Romanzi e coll. 1995).

Da non trascurare, in particolare:

menarca
regolarità del ciclo mestruale
numero dei parti (distocici, eutocici, l’eventuale uso di forcipe o ventosa, ecc)
se la paziente è in menopausa
se la paziente è stata sottoposta ad interventi chirurgici (uroginecologici, sulla colonna vertebrale, interventi chirurgici in genere, ecc)

Dopodiché si procede domandando alla paziente il numero delle volte in cui urina durante l’arco della giornata e durante la notte, se vi è presente una condizione di urgenza minzionale e se per questa urgenza non riesce a trattenere le urine (incontinenza da urgenza); inoltre è essenziale appurare se durante un colpo di tosse, uno starnuto, uno sforzo fisico o semplicemente mentre si cammina si verifica una perdita (incontinenza da sforzo).

In questi casi, occorre quantificare la perdita di urina: la paziente dovrà quindi riferire se consiste in alcune gocce o se vengono bagnati completamente gli indumenti.

Inoltre, è opportuno mettere in evidenza se la paziente ha difficoltà ad iniziare la minzione e se, al termine della stessa, avverte una sensazione di incompleto svuotamento (tenesmo vescicale).

Infine, è fondamentale chiedere alla paziente l’andamento dell’alvo, rilevando la presenza di stipsi o diarrea.

Esame obiettivo

L’esame obiettivo può evidenziare le anormalità anatomiche che contribuiscono a determinare l’incontinenza urinaria. L’esplorazione vaginale dovrebbe essere effettuata a vescica piena, con la paziente in posizione litotomica. Tutti i compartimenti devono essere valutati, l’anteriore, il medio e il posteriore. Durante la valutazione del compartimento anteriore (uretra e vescica) si chiede alla paziente di spingere e tossire per evidenziare la motilità della vescica e dell’uretra e se è presente incontinenza da sforzo (Stress test).

Lo Stress Test è una semplice metodica usata per simulare la perdita incontrollata di urine durante uno sforzo (colpo di tosse, starnuto, ecc.); è un’importante indicatore dello “stato di salute” dello sfintere uretrale esterno. Un’incompetenza dello stesso è generalmente accompagnata ad incontinenza urinaria da sforzo.

Durante l’esame obiettivo va valutata anche la presenza di una ipermobilità dell’uretra, attraverso un altro semplicissimo test detto Q-tip test (Crystle 1971; Montz e Stanton 1986), importante per stabilire il tipo di approccio chirurgico per la correzione dell’incontinenza urinaria.

Il Q-tip test viene praticato inserendo un cotton-fioc lubrificato all’interno dell’uretra fino al collo vescicale. Si valuta l’angolo a riposo che si determina rispetto alla linea orizzontale. Dopodiché la paziente viene fatta tossire e spingere per valutare come varia l’angolo di oscillazione dell’uretra dallo stato di riposo a quello di massima spinta. Delle oscillazioni > di 30° sono indice di ipermobilità uretrale.

Dopo aver esaminato il compartimento anteriore, vanno valutate le restanti porzioni medie e posteriore, in particolare utero, volta, parete vaginale posteriore (enterocele, isterocele) ed esplorazione rettale per valutare la presenza di un colpocele posteriore.

Valutazione urodinamica

Lo scopo dell’esame urodinamico è:

determinare la precisa eziologia dell’incontinenza urinaria (McGuire,1980);
valutare la funzione detrusoriale (iperattività del detrusore ecc.) e determinare la possibilità di alterazioni dello svuotamento vescicale;
identificare i fattori di rischio urodinamici per lo sviluppo di un deterioramento dell’apparato urinario superiore (dissinergia sfintero-detrusoriale, vescica a bassa compliance, ostacoli allo svuotamento).

Si ritiene che questa metodica garantisca una diagnosi precisa e corretta e viene eseguita come indagine di routine ogni qualvolta venga posta l’indicazione all’esame urodinamico (Incontinenza da Urgenza, Incontinenza da Sforzo, Urgenza minzionale, Frequency, Disuria, Nicturia(>2volte), Prolasso genitale ecc).

Prima di effettuare l’esame la paziente dovrà effettuare una urinocoltura sterile, questo perché l’esame consiste nel posizionamento di 2 sottili cateteri (6ch di diametro) in vescica, e di una sonda nel retto per la valutazione della pressione addominale durante l’esame.

L’esame consiste di 3 fasi:

Flussimetria libera: la paziente viene fatta accomodare su un water, che a sua volta è collegato ad un computer, e le viene chiesto di urinare. Può darci dei primi indizi su come avviene quali-quantitativamente la minzione (flusso max, tempo di flusso, volume svuotato ecc).
Cistomanometria: valuta il comportamento della vescica durante il riempimento che avviene attraverso l’infusione di soluzione fisiologica attraverso i cateterini precedentemente menzionati. La cistomanometria è importante per mettere in evidenza la presenza di una iperattività del detrusore, di una aumentata o diminuita sensibilità propriocettiva (quando la paziente percepisce il primo stimolo di urinare; v.n < 250cc), se si verificano perdite di urina dopo manovre provocative (colpo di tosse e manovra di Valsalva: in particolare la perdita di urine sotto manovra di Valsalva è di fondamentale importanza per distinguere le incontinenze da uretra fissa con VLPP<60 cm di H2O dalle incontinenze da uretra ipermobile VLPP>60 cm H2O, differenziazione fondamentale per l’indirizzo terapeutico), la capacità vescicale e la sua compliance.
Studio Pressione/Flusso: si effettua dopo aver completato la cistomanometria. Si sfila un cateterino vescicale, lasciando a dimora l’altro cateterino vescicale e la sonda rettale, e viene chiesto alla paziente di urinare. Questa fase dello studio urodinamico è di fondamentale importanza per la valutazione dell’ostruzione cervico-uretrale (durante la minzione la pressione detrusoriale aumenta notevolmente con valori di flusso urinario che tendono a restare bassi), per la valutazione della contrattilità dello sfintere (ad es. in caso di ipocontrattilità la pressione detrusoriale tende a rimanere con valori normali, ma il flusso urinario è basso), per evidenziare l’utilizzo del torchio addominale durante la minzione, e l’eventuale residuo post-minzionale.

Ecco alcuni esempi di tracciati urodinamici:

Vescica stabile (in rosso la p.det)

Iperattività di grado medio (in rosso la p.det)

Fuga d’urina dopo manovra provocativa

Cistoscopia

La cistoscopia è una metodica più invasiva delle precedenti che ci permette di valutare in visione diretta il meccanismo di chiusura dell’uretra e di poter escludere altre patologie che possono essere causa di una sintomatologia da urgency, frequency come ad esempio le infezioni delle vie urinarie, processi infiammatori cronici delle vie urinarie o neoformazioni vescicali. Infatti, sono numerosi i casi in letteratura che dimostrano come le neoplasie vescicali, specie quelle di natura solida, possano manifestarsi con una sintomatologia di tipo irritativo, anziché con la classica macroematuria totale monosintomatica.

Esempio di incompetenza del collo

Esempio di cistite acuta