Incontinenza urinaria e tecniche chirurgiche

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Urologia femminile: nuove frontiere diagnostiche e terapeutiche

L’incontinenza urinaria  (I.U.) colpisce la donna con una prevalenza superiore a quella di altre patologie croniche come l’ipertensione, la depressione e il diabete. Numerosi studi valutano la prevalenza dell’IU femminile fra il 9 e il 74%. Considerando che l’IU si manifesta in varie età della vita della donna, si può comprendere l’entità dell’impatto sociale e l’interesse crescente ad individuare un trattamento realmente risolutivo per tale patologia.

Clinicamente l’IU viene classificata in tre diversi tipi:

  1. Incontinenza da Sforzo
  2. L’incontinenza da Urgenza
  3. Incontinenza Mista

L’Incontinenza Urinaria da Sforzo (IUS) indica una perdita di urina che compare sotto sforzo (colpo di tosse, risata, sollevamento di un peso, ecc). L’Incontinenza  da Urgenza (IU) indica una perdita involontaria di urina associata ad un forte stimolo minzionale. L’Incontinenza Mista (IM) è una combinazione delle due precedenti. Circa il 50% delle IU femminili sono classificate come IUS. La IUS presenta quale fattore di rischio la gravidanza, il parto, la menopausa e le condizioni anatomiche degli organi pelvici (presenza o meno di prolasso genitale). Gioca però un ruolo importante anche lo stile di vita: abuso di the, caffè, sigarette, cattivo uso dei muscoli addominali. Esiste inoltre una predisposizione naturale alla IUS legata ad un deficit congenito della sintesi del collagene.

Nuove tecniche operatorie

Nel passato la IUS veniva curata mediante interventi chirurgici che prevedevano la necessità dell’apertura addominale, dell’ anestesia generale, e di un ricovero ospedaliero di circa 1 settimana e circa 1 mese di convalescenza. Le percentuali di guarigione oscillavano tra il 65 e l’80% . Ma a fronte di una buona percentuale di cura sul sintomo incontinenza, presentavano una serie di possibili rischi, soprattutto legati allo svuotamento vescicale, e alla possibile comparsa di successivi prolassi.

L’attuale tendenza della chirurgia anti-incontinenza è invece quella di effettuare interventi mini-invasivi cercando di ridurre quanto più possibile le complicanze, ed inoltre con la possibilità di ritorno alle normali attività entro una settimana. Questa è anche una richiesta specifica da parte delle pazienti per una patologia benigna come l’incontinenza urinaria che ha un impatto eminentemente sulla qualità della vita.

In quest’ottica, le innovative procedure mini-invasive di sling sembrano rispondere a questa richiesta.

Tecniche Chirurgiche

Tension-free vaginal Tape (T.V.T.)

Verso la fine degli anni ’90 è stato proposto un intervento chirurgico ambulatoriale nel quale una benderella di Prolene, ricoperto da una guaina in materiale plastico, viene posizionato in anestesia locale al di sotto dell’uretra media, collocata come un’amaca, ripristinando così il fisiologico e normale funzionamento dell’uretra e ripristinando in tal modo la continenza urinaria. Il posizionamento viene effettuato mediante due lunghi aghi curvi che vengono inseriti a livello vaginale lateralmente all’uretra e fuoriescono mediante due piccole incisioni cutanee a livello del pube.

La paziente è sveglia e perciò può collaborare con il chirurgo durante l’intervento eseguendo dei colpi di tosse. Ciò consente di regolare la tensione della benderella per evitare problemi di svuotamento vescicale successivi all’intervento.

Tale intervento ha percentuali di successo superiori al 90%. Da questo momento, numerosi sono state le varianti proposte a quest’intervento al fine di semplificare ulteriormente l’esecuzione chirurgica e ridurre le pur minime complicanze.

Suprapubic Arc sling (SPARC)

Questa procedura di mini-sling differisce dalla precedente fondamentalmente perché gli aghi più sottili vengono introdotti dall’alto attraverso una piccola incisione sovrapubica.

Il materiale utilizzato per la benderella è del tutto analogo a quello della TVT e le esperienze con questa tecnica hanno evidenziato gli stessi risultati della TVT.

Intra-Vaginal Plasty (IVS):

Questa altra mini-sling differisce in alcuni particolari

  • Il materiale che costituisce la benderella è un prolene “multifilamento intrecciato”
  • Il sistema di posizionamento della mesh è costituito da un lungo ago mandrinato in cui l’apice è inclinato di 90°, con una punta conica atraumatica e con un ampio manipolo che offre una maggiore facilità e sicurezza nell’esecuzione della manovra chirurgica.

Trans Obturator Tape (TOT)

Al fine di ridurre il rischio di lesioni vescicali, Delorme ha proposto nel 1991 un intervento in cui una benderella di polipropilene monofilamento viene posizionata attraverso la membrana otturatoria nel 3° medio uretrale. Viene utilizzato un ago curvo introdotto a livello inguinale; superata la membrana otturatoria l’ago ruota attorno  alla branca ischiopubica e fuoriesce a livello del fornice vaginale laterale all’altezza dell’uretra media.

Uno studio preliminare ha confermato la fattibilità e la bassa morbidità dell’intervento. I risultati incoraggianti con percentuale di guarigione del 93% necessitano di ulteriori conferme con follow-up più lunghi.

Iniettabili

Il concetto di ripristinare la continenza mediante l’uso di sostanze iniettate al livello del 3° prossimale dell’uretra non è nuovo . Ma attualmente è stato proposto un approccio semplificato che consiste nell’introdurre mediante un iniettore plurimo a livello dell’uretra media un gel a base di destranomero e di acido ialuronico, sostanze biologicamente affini già presenti naturalmente nel corpo umano, per cui non causano reazioni allergiche, sono biodegradabili e biocompatibili. Il trattamento è facile e sicuro e dura in media 1-2 anni, dopo di che può essere ripetuto. Il trattamento può essere effettuato in ambulatorio utilizzando una anestesia locale.

Conclusioni

L’attuale trend della chirurgia anti-incontinenza è quello di ottenere gli stessi risultati delle tecniche tradizionali utilizzando tecniche mini-invasive con interventi in day-surgery, visti gli ormai indubbi vantaggi di tali procedure, rispetto alle tecniche tradizionali. Il ruolo emergente dell’endoscopia ginecologica ha indotto alcuni gruppi ad utilizzare tecniche laparoscopiche per il trattamento della IUS. Ma a tutt’oggi, restano molti dubbi sui reali vantaggi di queste tecniche rispetto agli interventi trans-vaginali.

Una procedura ideale dovrebbe poter essere condotta in anestesia locale, essere poco traumaticacon tecnica “tension-free” per assicurare la continenza senza ostruzione, semplice, rapida, e ripetibile anche per chirurghi non esperti, e con un accesso che consenta la correzione simultanea di eventuali patologie associate del pavimento pelvico, quali ad esempio interventi sul segmento posteriore.

Sulla base di questi concetti, i nuovi interventi di mini-sling si configurano come valide alternative per la correzione chirurgica della IUS, e come modelli alternativi per riesaminare le nostre conoscenze di tecnica chirurgica.

Probabilmente la possibilità di ricreare un nuovo stabile supporto uretrale è a tutt’oggi la procedura più innovativa per la cura della IUS negli ultimi decenni.

Il Prof. Mauro Cervigni esegue visite ambulatoriali e interventi chirurgici di ginecologia e urologia.

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2020-01-14T09:57:10+00:00