Pavimento pelvico femminile: Disfunzioni anatomiche

Il pavimento pelvico (PP) si colloca sul fondo della cavità addominale e chiude lo spazio imbutiforme costituito dal bacino osseo.

Costituisce una struttura di supporto che previene la discesa degli organi addominali e pelvici attraverso le ossa del bacino, contrastando le forze endo-addominali.

Il pavimento pelvico è formato da legamenti e muscoli con funzione di sostegno degli organi pelvici; le strutture più importanti sono il muscolo elevatore dell’ano (costituito dal muscolo pubo-coccigeo, ileo-coccigeo, ischio-coccigeo), ed il muscolo coccigeo e le fasce muscolari: endopelvica (superficie addominale) e pubo-cervicale/rettale (superficie vaginale).

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L’elevatore dell’ano, la cui forma è quella di una coppa ha la funzione di sostegno e le sue fibre apicali costituiscono lo sfintere anale,. La fascia endopelvica, che riveste la superficie addominale ed àncora i visceri pelvici, si ispessisce e forma i legamenti pubo-uretrali, uretro-pelvici e vescico-pelvici.

Paragonando l’elevatore dell’ano ad una tenda, i legamenti rappresentano i tiranti che la sostengono. Come la tensione della tenda viene a mancare se un tirante cede, così il cedimento di un legamento determina un’alterazione nella statica del pavimento pelvico e di conseguenza degli organi pelvici.

Muscoli del pavimento pelvico
Legamenti del pavimento pelvico

Sistema di sospensione del pavimento pelvico femminile

Gli organi pelvici (vescica, utero, retto ed intestino) mantengono i reciproci rapporti anatomici e le connessioni con le ossa del bacino grazie ad un sistema di sospensione formato da una serie di pilastri di tessuto connettivale che prendono il nome di fascia endopelvica.

La fascia endopelvica origina lungo le pareti laterali del bacino e, ancorandosi all’utero e alla porzione craniale della vagina, viene a costituire rispettivamente il parametrio ed il paracolpo. All’interno dei pilastri è possibile riconoscere delle strutture ligamentose, tra cui i legamenti utero-sacrali e cardinali, che rappresentano il sistema di ancoraggio posteriore e laterale dell’istmo uterino e della cervice. I legamenti pubo-vescicali e vescico-uterini rappresentano la parte anteriore di questo sistema di sospensione. Questa architettura connettivale può essere paragonata ad un doppio arco i cui estremi sono la parete pelvica e la regione retropubica. La tensione determinata dalla fissazione laterale della vagina fa sì che le pareti anteriore e posteriore di questo organo risultino in contatto tra loro, mentre la sospensione posteriore determina l’angolo pelvico della vagina che è acuto posteriormente.

Questa conformazione della vagina garantisce il meccanismo occlusivo della tasca di Douglas durante gli incrementi della pressione addominale. Anche la proiezione dell’istmo cervicale sul centro fibroso del perineo consente un adeguato supporto dell’utero durante le manovre evacuative. Analogamente, il supporto dell’area cervico-trigonale della vescica trova nella vagina un supporto durante le diverse situazioni statiche e dinamiche. Il sistema di sospensione anteriore del collo vescicale e dell’uretra è importante nella patogenesi dell’incontinenza urinaria da sforzo. Questo sistema comprende le strutture di supporto connesse all’arco pubico (legamenti pubo-uretrali anteriori, intermedi, posteriori), alla parete vaginale anteriore, all’arco tendineo dell’elevatore dell’ano, all’elevatore della vagina (arco tendineo della fascia endopelvica) e all’aponeurosi interna dei muscoli puborettali.

Livelli di DeLancey

Livelli di DeLancey

I livello: sospensione a legamenti utero-sacrali e cardinali

II livello: connessione arco tendineo

III livello: connessione perineale

Un’alterazione a carico del I livello (Supporto prossimale della vagina) comporta un prolasso dell’utero o della cupola vaginale; il cedimento del II livello (supporto intermedio della vagina) provoca la comparsa di cistocele e/o rettocele; il cedimento del III livello (supporto distale della vagina) può determinare un’ipermobilità dell’uretra, che si associa spesso alla comparsa dell’incontinenza urinaria.

I disturbi che affliggono il pavimento pelvico sono anche comunemente definiti prolassi pelvici.

Il pavimento pelvico, attraverso lo Hiatus urogenitale del pavimento pelvico, di diversi visceri o segmenti di organo.

Prolasso dell'utero

Tra le disfunzioni del pavimento pelvico femminile ricordiamo:

  • cistocele: erniazione della vescica urinaria all’interno della vagina; la base della vescica scende al di sotto del ramo inferiore della sinfisi pubica, a riposo o sotto sforzo
  • rettocele: protrusione del retto all’interno della vagina conseguente ad assottigliamento del setto rettovaginale
  • enterocele: erniazione vaginale nella quale il sacco peritoneale contiene parte dell’intestino tenue e si estende invadendo lo spazio rettovaginale
  • prolasso uterino: discesa dell’utero al di sotto della sua posizione normale.
  • prolasso della cupola: distensione dell’apice vaginale all’esterno di essa, in pazienti sottoposte precedentemente ad isterectomia.

I difetti del pavimento pelvico nelle donne si distinguono in funzionali ed anatomici; si definiscono funzionali i disturbi o difetti legati alla capacità della vescica e del retto di controllare la minzione e la defecazione, ed anatomici i difetti o alterazioni della topografia delle strutture anatomiche (il dislocamento al di fuori della loro sede naturale) associati o meno a disturbi funzionali

Fattori patogenetici del prolasso pelvico

  • fattori generali: obesità, diabete, costipazione, broncopneumopatia cronica ostruttiva
  • fattori locali congeniti (rari): spina bifida, sindrome di Ehlers Danlos (malattie del connettivo), brevità congenita della vagina
  • fattori locali acquisiti: gravidanza (multiparità), parto (prolungato travaglio, lacerazioni vulvari e perineali di 3° grado, alto peso fetale), chirurgia radicale pelvica, deficit estrogenico (post-menopausa)

Classificazione del prolasso femminile (Halfway System)

  • grado 0: posizione normale dei visceri
  • grado 1: posizione intermedia fra normale ed imene
  • grado 2: a livello dell’imene
  • grado 3: posizione intermedia fra imene e massimo descensus possibile
  • grado 4: massimo descensus possibile

La prevalenza dei difetti del pavimento pelvico nelle donne è rilevante soprattutto nella quinta e sesta decade e si verifica in circa la metà delle pluripare.

Sintomatologia

  • Presenza di massa all’interno della vagina più evidente in ortostatismo.
  • Incontinenza urinaria (da sforzo, da urgenza, mista)
  • Difficoltà allo svuotamento vescicale (disuria, incompleto svuotamento, residuo post minzionale, infezioni urinarie, dilatazione delle alte vie escretrici)
  • Alterazioni dell’alvo (costipazione, difficoltà nell’evacuazione)
  • Senso di peso perineale esacerbato dalla prolungata stazione eretta o dallo sforzo.
  • Dolore lombare (dilatazione delle alte vie escretrici per incompleto svuotamento vescicale e stiramento degli ureteri).
  • Disturbi della sfera sessuale (dispareunia, incontinenza durante il coito).

Dolore pelvico cronico: la stimolazione magnetica profonda

Il Prof. Mauro Cervigni esegue visite ambulatoriali e interventi chirurgici di ginecologia e urologia.

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